¿Cómo prepararnos para una visita de habilitación?

Cumplir rigurosamente con los estándares de habilitación es un principio que debe seguir afianzándose en nuestra cultura organizacional.  Sin importar el momento y la fecha, ni el área al que pertenezcas,  debemos permanecer atentos a proyectar una imagen de nuestra Clínica que refrende nuestro  compromiso permanente con la calidad.

Es factible que en los próximos días  recibamos una visita de habilitación.  Te invitamos a leer atentamente la siguiente guía y verificar cuáles estándares aplican para tu servicio o cargo.  ¡Prepararnos conscientemente, es la gran recomendación!.

•  RECURSOS HUMANOS: Se revisará el personal asistencial que se encuentre en los servicios. Debe existir:

• Procedimiento de selección de recurso humano asistencial, que incluya la verificación de títulos ante una institución reconocida por el Estado, previo a la vinculación.
• Procedimiento de identificación del personal que ingresa a la institución, clasificado en personal autorizado para el ejercicio de la profesión u oficio, personal en entrenamiento y visitantes.
• Procedimiento para la supervisión del personal en entrenamiento por parte de recurso humano autorizado para prestar servicios de salud.
• Plan de educación continuada en caso de que los certificados de entrenamiento certificado sea emitido por la misma institución o institución no educativa, según como lo menciona el Anexo Técnico 2 de la Resolución 2680 de 2007.
• Convenios docente – asistenciales elaborados con base en el Decreto 190 de 2006 y Acuerdo 003 de 2003, si la institución cuenta con recurso humano asistencial en entrenamiento.
• Listado del recurso humano asistencial que presta directamente servicios a los usuarios en la entidad, independientemente del tipo de vinculación y del tiempo asignado que labore en la institución. (Comparar con las personas presentes en los servicios a verificar).
• Hojas de vida del personal asistencial vinculado a la institución independientemente del tipo de contrato y tiempo laborado, igualmente de aquel personal asistencial que preste algún servicio en la institución y hojas de vida del  personal que realiza mantenimiento a equipos biomédicos. Las hojas de vida deben contener como mínimo: diplomas certificados de aptitud ocupacional, certificados de entrenamiento cuando el servicio lo requiera, resolución de registro en el Ministerio de Salud y/o Dirección Seccional, inscripción en la Dirección Seccional.  Si el registro es del Ministerio u otro departamento, documentos de convalidación ante ASCOFAME y/o ICFES y/o Ministerio de Educación.  Carné de radio-protección del recurso humano que lo requiera y certificados de cursos de protección y seguridad radiológica, dosímetro en las personas que lo requieran.
• Nota: los diplomas  de los especialistas de anestesia deben ser  registrados en el Ministerio de Protección Social y en la Dirección Seccional.
• Registro de lecturas de dosimetrías, realizadas por entidades con licencia del Ministerio de Minas y Energía, si el prestador de servicios de salud cuenta con equipos de emisiones de radiaciones ionizantes.

INFRAESTRUCTURA – INSTALACIONES FÍSICAS MANTENIMIENTO: debe existir la siguiente documentación:

• Planos arquitectónicos de la institución.
• Listado de lugares (infraestructura) donde se prestan los servicios.
• Procedimiento para la limpieza del tanque de agua.
• Condiciones de infraestructura de la Resolución 1043 de 2006 para cada servicio.
• Nota: Los servicios construidos o remodelados después de noviembre de 2002 le aplican además los estándares de la Resolución 4445

• DOTACIÓN Y SU  MANTENIMIENTO: debe existir:

• Inventario de equipos biomédicos por servicios.
• Hoja de vida de los equipos biomédicos por servicio que contenga: recomendaciones del fabricante y/o las definidas por la institución sobre mantenimiento y condiciones ambientales.
• Programa de mantenimiento preventivo, control de calidad interno y externo y calibración de equipos biomédicos.
• Listado de elementos que la institución haya definido para los carros de paro en los diferentes servicios.
• Manuales de los equipos biomédicos y/o las definidas por la institución en referencia a mantenimiento y calibración.
• Licencia de manejo de material radioactivo vigente expedida por  nuclear y/o radioterapia y licencia de rayos X expedida por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. (Para equipos médicos odontológicos y hemodinámica).

• MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS, GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS: Debe existir:

• Procesos para la adquisición, almacenamiento, transporte y entrega de medicamentos y dispositivos médicos.
• En adquisición incluye la verificación del registro expedido por el INVIMA y el programa de fármaco-vigilancia y tecno-vigilancia.
• En almacenamiento, identificar las condiciones de conservación generales y particulares de medicamentos reactivos y dispositivos médicos y fechas de vencimiento y actividades para cumplir esas condiciones, registros de control de humedad y temperatura.
• En transporte, debe existir listado de medicamentos y dispositivos médicos que requieren condiciones especiales de transporte y actividades para garantizar su cumplimiento.
• En entrega, el proceso incluye actividades para evitar el suministro de medicamentos y dispositivos médicos con fecha de vencimiento expirado y dispositivos médicos que puedan estar desnaturalizados.
• Normas institucionales que garanticen que no se reutilicen dispositivos médicos que el INVIMA o el fabricante definan que no deben ser reutilizados.
• Listado de todos los medicamentos que incluya: principio activo, forma terapéutica, concentración, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y presentación comercial de acuerdo al Decreto 2200 de 2005.
•  Listado de dispositivos médicos que incluya: Nombre genérico o marca del dispositivo; presentación comercial, registro sanitario, vida útil si aplica y clasificación de riesgo según el  Decreto 4725 de 2005
• Procedimientos basados en la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo médico ni riesgo de infecciones o complicaciones en caso de re-uso.
• Proceso para elaborar mezclas de medicamentos oncológicos; nutriciones parenterales, ajuste de concentración de dosis prescritas y preparaciones magistrales de acuerdo al Decreto 2200 de 2005.
• Pedidos y kárdex de todos los dispositivos médicos en caso de contar con toma de muestras.
• Procedimiento para compra, recepción, almacenamiento, inventario de material radioactivo.
• Procedimiento de manipulación de material radioactivo dentro de las instalaciones y/o quirófanos, salas de hospitalización etc.

• PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES: deben existir los siguientes documentos:

• Listados de las patologías de las 10 primeras causas de consulta o egreso de los servicios a verificar
• Listados de los 12 procedimientos de enfermería en cada uno de los servicios a verificar.
• Guías clínicas de atención y protocolos de enfermería de acuerdo con los listados anteriores.
• Protocolos de identificación del origen de la enfermedad y accidentes de trabajo para los servicios de Consulta Externa y Urgencias.
• Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la atención en Salud (PAMEC).
• Proceso para la implementación del sistema de información para la Calidad según el Decreto 1011, la Resolución 1446 de 2006 y Circular Única de la Supersalud de 2007.
• Normas técnicas de protección específica y detección temprana definidas por la Resolución 412 y 3384 de 2000;  si se oferta el servicio de Promoción y Prevención.

• Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios  tomando como referencia el Decreto 2676 de 2000 y la Resolución 1164 de 2002.

• Procedimiento para la revisión en cada turno del equipo de reanimación, solicitud de interconsulta y sistema organizado de alerta.   Reanimación cerebro –cardiopulmonar si ofrece servicios de Urgencias, Cuidados Intensivos e Intermedio.
• Procedimiento de coordinación permanente entre el Comité de Infecciones y el Servicio de Esterilización, limpieza y aseo y mantenimiento Hospitalario.
• Guías sobre el manejo de gases medicinales con su respectivo sistema de alarma.
• Procedimiento para la entrega de turno de enfermería, medicina.
• Normas sobre la ronda médica diaria de evolución de pacientes.
• Guías y manuales de procedimientos específicos conforme  al servicio que oferte, teniendo en cuenta el Anexo Técnico No. 1 Resolución 1043 de 2006.
• Procedimiento para el control de visitas de familiares.
• Manual de buenas prácticas de esterilización.
• Manual de Bioseguridad.

• HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES:

• Procedimiento para la apertura y el archivo de la historia clínica.
• Procedimiento que garantice la custodia y conservación integral de las historias clínicas en un archivo único.
• Procedimiento para utilizar la historia clínica única y para el registro de entrada y salida de historias del archivo.
• Procedimiento para los programas automatizados, que se utilicen para el manejo de historias clínicas, así como sus equipos y soportes documentales.
• Mecanismos de seguridad que incluya la custodia y conservación integral.
• Registros de acuerdo al servicio específico ofertado, según el anexo técnico No. 1 de la Resolución 1043 de 2006.

• INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS y REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES:

• Contratos de servicios para dar cumplimiento a la interdependencia de servicios (si es el caso).
• Proceso de remisión urgente de pacientes hacia el exterior de la institución que incluya: Destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clínicas del usuario superen la capacidad técnico – científica de la institución
• Sistemas de telecomunicaciones de doble vía que permita el contacto con la entidad de referencia (aseguradores, centros reguladores de urgencias, otros).
• Disponibilidad de medios de transporte.
• Definición y aplicación de guías para la referencia de pacientes.
• Contratos de servicios para dar cumplimiento a la referencia y contrarreferencia de pacientes (si es el caso).
• Procedimiento de la institución para garantizar la coordinación en la remisión urgente de pacientes, hacia el exterior de la institución.

• SEGUIMIENTO A RIESGOS:

• Identificación de los riesgos de cada servicio.
• Identificación de los eventos adversos de cada servicio.
• Identificación de los indicadores de cada servicio y sus resultados, con los respectivos planes de mejora en caso que aplique.