martes, 18 de febrero de 2014

Responsabilidades al momento de diligenciar la historia clínica electrónica - Febrero 18


A partir de la Resolución 1995 de 1999 en Colombia, en su artículo primero, define “La Historia Clínica como un documento privado, de obligatorio diligenciamiento y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención".

Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.


Administrativamente para la institución
No firmar un registro médico, ocasiona que el sistema:

1.      No deje dar de alta al paciente, quedando cronológicamente activo.
2.      Al momento de volver el paciente a una consulta, el sistema lo va a visualizar como un paciente que no se le ha dado de alta, por lo cual no se le puede realizar correctamente el nuevo ingreso.

No guardar la epicrisis
1.      El sistema no la genera completamente, ocasionando que la EPS glose la factura y que al paciente le genere inconvenientes en el momento de entregar medicamentos, asignar interconsultas, aplicar incapacidad, entre otras.
2.      El sistema no permite dar de alta al paciente.

El correcto proceso, los responsables y los módulos involucrados se detallan a continuación.


Paso 1. Ingreso Médico
Módulo: Historia Médica
Responsable: Médico

El médico debe realizar y firmar el ingreso del paciente.

Paso 2. Firmar los registros médicos
Módulo: Historia Médica
Responsable: Médico

El médico debe diligenciar y firmar todos los registros médicos, como:

1.      Evolución médica
2.      Órdenes
3.      Procedimientos
4.      Consulta pre-anestesia y demás registros de competencia médica en la historia

Paso 3. Egreso Médico
Módulo: Historia Médica
Responsable: Médico

El médico debe realizar y firmar el egreso del paciente.

Paso 4. Guardar Epicrisis
Módulo: Historia Médica
Responsable: Médico

El médico debe GUARDAR la epicrisis del paciente.

Paso 5. Verificación del diligenciamiento médico
Módulo: Historia Médica
Responsable: Jefe de Enfermería

La enfermera Jefe, es la encargada de asegurar que los registros médicos estén completamente diligenciados y firmados por el médico (ver pasos 1, 2, 3 y 4).

Paso 6. Terminar las Órdenes
Módulo: Seguimiento a Órdenes
Responsable: Jefe de Enfermería

La enfermera Jefe debe revisar, completar y ejecutar las órdenes médicas del paciente.

Paso 7. Egresar el paciente del tablero
Módulo: Tablero de Pacientes
Responsable: Jefe de Enfermería

Con los pasos anteriores debidamente diligenciados y firmados, la enfermera jefe debe egresar el paciente del tablero de pacientes.

El área de sistemas estará atenta para resolver tus inquietudes y apoyarte las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Para esto debes ingresar tu solicitud al sistema ubicado en la intranet corporativa: http://intranet/Solicitudes_de_servicio/ donde constantemente se está centralizando, revisando y dando solución; adicionalmente podrás calificar y expresarte sobre la calidad del servicio prestado con el fin de mejorar continuamente.

Para mayor información puedes comunicarte con las extensiones 782, 757, 722, 603, 910 y 916.

También puedes hacerlo en los números de contacto 320 695 6842 – 300 281 2616; o vía correo electrónico a las direcciones claudiac.garcia@upb.edu.co,
ctic.clinica@upb.edu.co o  juanfe.giraldo@upb.edu.co

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